[SR소비자이슈] 한화생명, ‘입맛대로’ 지급심사…후유장해보험금 ‘지급거절’

-한화생명 “보험계약기간 종류 뒤 청구된 사안”

-동일사안 삼성화재는 후유장해진단금 지급 결정

-대법원 “사고 후 180일 이내 장해 개연성 입증하면 된다” 

[SR(에스알)타임스 전근홍 기자]  #불의의 사고로 목 부위에 깊은 화상을 입은 임씨(여‧50)는 피보험자로 한화생명과 삼성화재에 재해로 인한 후유장해보장 특약에 가입돼 있었다. 화상의 경우 치료기간이 길 뿐만 아니라 후유증 역시 오랜 시간에 걸쳐 발현되는 특징이 있다. 보험계약기간이 종료된 뒤 6년이 흘러 최종 확정 진단을 받아 보험금을 청구했지만 한화생명은 목 부위에 발현된 운동장해에 대해 명확한 인과관계가 성립되지 않고 소멸시효(보험금 청구기간)가 지났다는 사유로 보험금 지급을 거절했다.

30일 보험업계에 따르면 한화생명과 삼성화재가 보험계약기간이 지나 청구한 ‘화상’이라는 동일한 보험사고를 두고 약관상 보험금 지급 규정을 다르게 해석해 각각 ‘면책’과 ‘보상’이라는 결정을 내렸다.

한화생명이 보험금 지급을 거절한 명분은 ‘인과관계’가 성립하지 않는단 이유와 보험금 청구권 ‘소멸시효’다.

화상은 치료 부위가 악화되면 피부변형이 생기고 여러 가지 합병증을 유발한다. 피부변형은 화상의 깊이나 면적‧부위는 물론 환자의 나이‧인종 등에 따라 차이가 심하다. 관절부위에 화상을 입을 경우 피부강직으로 운동장해가 발생할 개연성 또한 충분하다.

이러한 사정을 충분히 검토하지 않은 채 후유장해에 대해 인과관계가 성립하지 않는단 이유를 들고 나온 것이다.

사실 보험상품 마다 상이하지만 약관은 사고가 발생한 시점부터 할 수 있는 치료를 다 한 뒤 180일~1년 이내에 신체에 장해가 발생한 경우 보험금을 지급하도록 규정하고 있다.

하지만 대법원이 확정 진단의 시기와 관계없이 사고발생일로부터 180일 내에서 장해를 입을 개연성이 있단 점을 입증하면 보험사의 지급책임이 있다는 판결을 내린 바 있어 지급을 거절할 명분을 잃은 셈이다.

통상 후유장해보험금의 지급은 약관상 장해상태가 확정돼 온전히 장해 입었을 경우를 요건으로 한다. 그러나 후유장해진단은 상해가 발생한 날부터 수 년 후에 이뤄지는 경우가 다반사다. 이에 대법원은 현저하게 장해 상태를 알 수 있었던 시점을 보험금 청구권이 발생한 날로 판단해왔다.

확정 진단을 받은 날부터 후유장해보험금을 청구할 수 있다는 의미다.

지급심사를 담당한 한화생명 관계자는 “보험계약기간이 종료된 후 6년이 지난 시점에 목 부위의 운동장해가 있다는 후유진단서를 제출했다”면서 “화상으로 인해 발생한 장해라는 명백한 입증 서류가 미진했기에 보험금 지급을 보류한 상황”이라고 말했다.

그는 “소멸시효는 당연히 명백한 장해상태 임을 진단받을 때부터 시작되는 것으로 알고 있다”면서 “가입자의 민원을 고려해 추가적인 의료자문을 벌이지 않았던 사안”이라고 설명했다.

이 관계자는 “의료자문을 벌이더라도 납득하는 가입자가 적고 오히려 강력한 항의를 하기 때문에 의료자문 자체에 대해서 사실 부담을 갖고 있다”며 “삼성화재의 지급은 이 같은 가입자의 민원을 두려워 해 합의를 한 것으로 보인다”고 덧붙였다.

보험금 지급분쟁을 다루는 변호사는 “약관마다 상이하지만 180일에서 1년 사이에 장해가 발현될 수 있다는 상태임을 입증하는 것이 중요하다”면서 “휴유장해에 대한 진단은 보험계약이 종료된 시점에 이뤄지더라도 보험금 지급책임은 분명 발생한다”고 강조했다.

그는 이어 “휴유장해의 경우 종종 보험금 청구권 소멸시효가 문제가 되고 있다”면서 “소멸시효는 입원일당, 진단금, 실손 등 청구건별로 전부 다르게 적용된다”고 설명했다.

또 “소멸시효에 대한 법원의 판단 역시 사안별로 다르게 보는 경우가 있다”면서 “장해 자체가 오랜 기간에 걸쳐 다르게 나타날 수 있단 점을 고려해 사전에 보험금을 청구하고 추후 보완하는 방식을 택해 소멸시효 진행 자체를 중단시키는 효과를 노려야 한다”고 조언했다.

이 변호사는 “금융감독원 분쟁조정위원회에서 간혹 소멸시효를 근거로 해 민원자체를 기각시키는 경우가 있다”며 “이 업무를 담당하는 직원이 법리를 다뤄본 적도 없고 섣부른 판단을 하기 때문에 보험사와 가입자의 불만을 오히려 키우는 경우가 다반사”라고 지적했다.