[SRT(에스알 타임스) 김남규 기자] 금융감독원이 의료과실로 인한 사망이나 장해도 상해사고로 인정될 수 있다며, 보험금 지급을 거절한 일부 보험사에 제동을 걸었다. 설계사의 고지방해가 확인된 경우 계약 해지나 보험금 거절이 불가하다는 점도 명확히 했다.
금감원은 6일 ‘주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항’을 통해 최근 의료과실과 고지의무 위반을 이유로 보험금이 지급되지 않는 사례가 이어지고 있다며 관련 분쟁사례를 공개했다. 보험계약자가 놓치기 쉬운 조항을 다시 점검해야 한다는 취지다.
금감원에 따르면 최근 제3보험(질병·상해보험)에서 ▲의료과실을 상해사고로 볼 수 있는지 ▲고지의무 위반으로 계약 해지가 가능한지를 둘러싼 분쟁이 지속되고 있다. 금감원은 “병원 측 과실이 객관적으로 입증된 경우, 수술 중 사망이나 장해가 발생해도 약관상 상해사고로 인정될 수 있다”고 밝혔다.
A씨는 비뇨기계 수술 후 사망했으나, 보험회사가 “예상 가능한 부작용”이라며 보험금 지급을 거절했다. 그러나 금감원은 의료과실로 인한 ‘우연한 외래 사고’로 판단해 보험금 지급을 인정했다. 또 ▲오진으로 치료시기를 놓친 경우 등 의료진의 ‘부작위’에 의한 의료과실도 상해사고로 본 사례가 제시됐다. B씨는 허리통증을 방치한 오진으로 하반신 마비가 됐지만 보험사는 “외래성이 없다”고 주장했다. 금감원은 “의사의 부작위 역시 신체에 대한 외부 작용으로 볼 수 있다”며 보험금 지급을 결정했다.
고지의무와 관련해서는 설계사의 ‘고지방해’가 확인될 경우, 계약 해지나 보험금 거절이 불가하다는 점이 강조됐다. C씨는 텔레마케팅(TM)으로 보험에 가입했으나 설계사가 일부 질병 이력을 묻지 않아 해지됐고, D씨는 설계사의 잘못된 안내로 고지를 누락했다. 금감원은 두 사례 모두에서 “고지 기회를 주지 않았으므로 해지 사유로 볼 수 없다”고 판단했다.
다만 계약자가 질병 이력을 숨겼더라도 그 사실이 보험사고와 무관하면 보험금 지급 대상이 된다. E씨는 고지 누락 후 상해사고로 어깨를 다쳤고, F씨는 알코올의존증 이력을 숨겼으나 사고사로 사망했다. 금감원은 “고지의무 위반 사실이 보험사고에 영향을 미치지 않았다”며 보험금 지급이 타당하다고 밝혔다.
금감원 관계자는 “소비자는 보험약관을 꼼꼼히 확인해 고지의무를 성실히 이행해야 하며, 의료과실이 인정되는 사고라면 상해담보 청구가 가능하다”고 당부했다.